自早期针对难治性颞叶癫痫的首项随机临床试验证实颞叶切除术疗效优于药物治疗以来，癫痫外科手术领域已历经显著变革。
外科手术目前仍是难治性癫痫的主要干预手段，然而其发展趋势已从传统的大型开放式手术，逐步转向微创、神经调节、靶向性离断或消融手术。
这一转变主要由神经外科、神经内科、神经生理学、工程学及基础科学领域专家的跨学科协作所推动的技术进步所驱动。
当代癫痫外科医师正日益依赖技术辅助手段，这些技术不仅重塑了手术决策流程，也改变了针对癫痫发生区的外科干预方式。
机器人辅助手术、激光技术、无线记录系统、术中成像、新型神经调节技术以及高强度聚焦超声等，仅是凸显癫痫手术吸引力日益增强的部分例证。
这些技术进展在两年一度的“癫痫手术技术会议”上得到了广泛探讨。
理想情况下，这将有助于缩短患者转诊至专业癫痫治疗计划的时间，并有望缩小手术治疗的可及性差距。
本综述源自INC旗下世界神经外科顾问团成员、世界神经外科学院前主席、国际权威期刊《Journal of Neurosurgery》主编、加拿大James T. Rutka教授于2020年发表在癫痫领域知名期刊Epilepsia（影响因子5.562）上的论文，系统阐述了机器人技术及SEEG立体定位脑电波电极置放术在癫痫手术中的临床应用与现存挑战。
展开剩余84%加拿大James T. Rutka教授
过去两到三年间，在北美、英国、德国及奥地利，通过颅骨切开术或钻孔放置硬膜下电极已成为有创脑电图记录的主流方法。
与之不同的是，蒙特利尔、法国及意大利的学术中心则推崇源自Talairach立体脑电图技术的SEEG方法，即通过旋转钻孔将深度电极置入脑内。
这两种技术路径已并行发展近半个世纪。
近年来，深度电极刺激技术已在众多医疗中心悄然普及并广受青睐。
立体定向机器人及三维导航平台的出现极大地推动了这一发展，促使传统SDE方式向深部电极刺激技术转变，然而SDE与深度电极技术各自具备的特定优势与局限仍需予以关注。
在神经导航辅助下用于植入深度电极的微型机器人设备示意图。患者头部固定于标准头架中，配有导航参考系，机器人设备通过适配器连
此种方法转型的成功可从多个维度进行阐释。
首先，现有证据显示深部电极手术的发病率及并发症发生率低于SDE植入术。
SDE每次操作后报告的并发症发生率介于5%至17%之间，而SEEG方式的并发症发生率则低于1%。
其次，除新型立体定向方法外，放射学与计算科学的创新以及大量导航图像引导技术的应用，使得电极置入操作更为便捷高效。
SEEG能够以更简化、高效且精准的方式实现更多临床目标。
为满足这些需求，自动轨迹规划技术应运而生。
再次，上述优势催生了机器人技术的应用，其旨在进一步提升手术精度并优化手术流程（图1）。
目前临床应用的机器人系统主要有三种类型，其在各治疗中心的具体应用存在显著差异，涵盖图像采集、轨迹规划、患者体位摆放、头部固定、患者配准以及植入方法等多个环节。
所有这些步骤均可能对整体工作流程、感知精度及最终手术结果产生影响。
外科工作流程的差异部分源于术者既往接受的培训类型、个人经验及外科专业背景，而非完全由客观因素决定。
若神经外科医生接受过立体定向手术的专业培训，则其可能更倾向于在机器人辅助手术中使用立体定向框架。
另一方面，不熟悉立体定向手术的医师则可能更偏好使用头架固定系统。
同理，若医师习惯于使用导航系统，则其可能更倾向于选择整合了神经导航功能的机器人，而非传统的立体定向技术。
机器人技术的支持者主张，与传统“手动”操作方式相比，机器人辅助手术能提供更优的整体精度。
近期一项荟萃分析评估了13种不同的电极植入系统，涵盖无框架、基于框架及机器人系统。该研究显示，机器人系统的性能至少不逊于经典的框架式系统，且优于无框架系统。
机器人轨迹引导系统的进入点误差为1.17毫米，目标点误差为1.71毫米。相比之下，基于框架系统与无框架系统的进入点误差分别为1.43毫米和2.45毫米，目标点误差分别为1.93毫米和2.89毫米。
然而，这些比较主要基于回顾性的框架式及无框架系统病例系列，且在机器人轨迹引导系统与其他技术之间，或不同机器人系统之间，尚缺乏充分的直接对比研究。
尽管如此，机器人系统不太可能比现代先进的框架式系统具备更高的绝对精度。
尽管较少被深入讨论，但参考图像的选择及配准方法本身会极大地影响整体手术精度。
研究证实，基于CT的框架式配准是确定进入点的精确方法，其进入点误差可小于1毫米。而CT激光配准的进入点误差小于2毫米，磁共振成像激光配准的进入点误差则约为3毫米。
因此，既往研究亦表明，基于基准标记的配准比表面配准更为精确，而CT表面配准又比使用MRI进行配准更为准确。
为最大限度减少辐射暴露，尤其在儿科患者群体中，3T磁共振成像已被证实适用于大多数立体定向手术。
此外，新型三维计算机模型现可通过自动血管检测功能，进一步提升手术的精确性与安全性。
然而，一个有待商榷的问题是，这种追求更高精度的驱动力是否完全合理，以及在规划SEEG植入时，是否确有必要达到与深部脑刺激手术相媲美的精度标准。
若答案是否定的，那么采用机器人技术的主要论据之一便需重新考量。
与深部脑刺激手术相比，深度电极植入的典型平均轨迹长度约为4至5厘米，大致仅为典型深部脑刺激轨迹长度的一半。
此外，深度电极的常用靶点位置尚未完全明确。
深度电极植入所需的精度可能取决于轨迹规划的具体类型。例如，穿过脑沟或外侧裂区域的轨迹通常需要更高的置入精度。
若需联合使用深度电极与硬膜下电极，则需制定不同的手术计划。
针对额叶、顶叶及枕叶内侧皮质的监测，可通过置入半球间硬膜下电极配合更长的正交深度电极来实现。
这些概念上的差异直接影响着操作轨迹的长度，进而对所需的手术精度提出了不同要求。
既往文献中报道的深度电极低并发症发生率，可能反映了外科医生在规划轨迹时能够较好地预估其应用技术的误差范围。
关于机器人技术应用的一个争议点在于，其是否能够有效缩短整体手术时间以及每个电极的置入耗时。
实际上，据报告使用机器人技术置入每个电极的平均时间约为10分钟，较使用人工神经导航技术所报告的12至15分钟略为缩短。
然而，这些报告通常未将使用机器人系统所需的术前检查及手术室内额外准备时间纳入考量。
若考虑这些额外耗时，所报告的手术时间节省效益可能会被部分抵消。
实际的手术操作时间可能并非主要取决于技术本身，而是与手术过程中涉及的团队协作及基础设施条件密切相关。
这些因素难以量化评估，且受国家政策、站点特定法规以及组织与行政流程的显著影响。
在许多医疗中心，侵入性记录模式骤然转向SEEG而弃用SDE的趋势，往往忽略了以下事实：当需要进行皮层功能定位时，SDE通常能提供更佳的实现效果。
因此，每个癫痫中心均应具备开展SEEG和SDE的技术能力，并必须根据患者的具体情况选择最适宜的技术。
此外，机器人系统购置成本高昂，且其主要应用场景目前仍局限于SEEG植入。
该系统的投资回收周期通常较长。尽管预期硬件价格会随时间推移而下降，但有时仍难以实现预期的投资回报。
可以预见，部分机构目前暂不会引进该技术，尤其当其已拥有成熟完善的框架式立体定向手术程序时。
参考文献：How technology is driving the landscape of epilepsy surgery. Epilepsia. 2020;00:115. https://doi.org/10.1111/epi.16489
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